Resumen

Texto

Al momento de pensar y seleccionar un caso que me resultara simbólico, varios despertaban un recuerdo particular, ya sea por la temática a abordar, las emociones de las personas, la exploración del conflicto o los puntos de acuerdo y su modalidad de implementación. Entre todos ellos, escogí esta situación de conflicto que resultó emblemática por las cuestiones relacionadas a la oportunidad de derivación, por la posibilidad de ir y venir al balcón -en términos de Ury-, por el abordaje desde la perspectiva del paradigma de justicia restaurativa y, además, por la transformación de la controversia entre las partes involucradas.

La temática del conflicto se vincula con una práctica médica. A partir de la denuncia penal por mala praxis, el caso es derivado por la oficina de asignación de casos de la Fiscalía de una de las localidades cordilleranas de la Provincia de Neuquén, conforme las disposiciones del sistema penal de justicia de Neuquén que establece en el artículo 17 de su Código procesal penal que “tanto jueces como fiscales procurarán la solución del conflicto primario surgido como consecuencia del hecho típico, a fin de contribuir a restablecer la armonía entre sus protagonistas y la paz social, utilizando la pena como último recurso”. Este marco normativo permitió la inserción del Programa de mediación y conciliación penal en el ámbito del Ministerio Público Fiscal del Poder Judicial de Neuquén; ante ello, desde este Programa de mediación y conciliación penal, el abordaje se articula a partir de la derivación que se realiza desde las Fiscalías a las oficinas de mediación y conciliación penal en la que toma intervención el mediador o mediadora asignado/a y realiza una primera evaluación del abordaje que se llevará a cabo.

De esa primera evaluación, se consideró que la situación de controversia presentaba notas distintivas, ya que estaba involucrado tanto lo social/comunitario: el profesional médico reconocido en una población de 45 mil habitantes, el centro de salud local y el abordaje particular que requería una mirada desde la perspectiva de género, a raíz de la posible violencia obstétrica hacia la mujer que efectuó la denuncia.

A partir de este escenario se advirtieron indicadores de complejidad^[1] que se relacionaban con los siguientes factores: el caso era multipartes y presentaba un alto grado de repercusión en habitantes de la comunidad. Asimismo, se identificaron los actores sociales involucrados que resultaron ser: profesional de obstetricia, clínica médica, profesionales de la abogacía y entidad aseguradora de los profesionales de la salud. En razón de la temática de la situación de conflicto el caso presentó una importante participación de abogadas vinculadas a agrupaciones feministas con interés en dilucidar la posible violencia obstétrica en la intervención el médico había realizado a Ana, la mujer representada por ellas.

Luego de esa primera evaluación y para establecer la conveniencia del lineamiento a seguir, se tomó en cuenta el aporte de Ury sobre “El Balcón”, ese lugar en el que uno vive o al que puede ir y venir de una forma tan veloz que pareciera que estamos en ambos lugares -balcón y escenario- al mismo tiempo.^[2] Así se trabajó en este caso, yendo y viniendo en muchas oportunidades. Desde la dimensión del balcón^[3] estimé conveniente trabajar el caso en equipo reflexivo con una colega de la oficina de mediación. Aquí surgió una primera cuestión, relacionada a la disponibilidad de abordaje en co-mediación, que no resultó viable por el caudal de casos que trabajamos, las diversas localidades y las distancias que cubrimos en nuestra función para atender las diferentes situaciones de conflictos que requieren de intervención, como así también, las distintas ciudades en las que se domiciliaban las personas involucradas en este caso, que requería movilizarse para la prestación del servicio.

Nuevamente desde el balcón se analizó esta situación y consideramos que se comentaría a las partes que trabajaríamos en espacio reflexivo con una colega, quien mantendría la confidencialidad, otorgando así transparencia del espacio de trabajo. No tuvieron inconveniente ante este planteo.

Luego, se realizaron las convocatorias para entrevistas individuales con cada parte y profesionales de la abogacía. En las entrevistas con las personas que participarían de la mediación, se informó sobre el sentido y alcances del programa de mediación. Posteriormente, se continuó con los primeros relatos y, habiendo cada una de las partes aceptado participar de la mediación, se promovió una entrevista individual con ellas con el objetivo de generar confianza y reflexionar sobre su situación personal, el hecho que motivó la denuncia y respecto de poder evaluar un probable encuentro entre todos los involucrados en miras a la transformación de la situación conflictiva.^[4]

A partir de esto, fue necesario ir nuevamente al balcón y allí se consideraron intereses y necesidades que permitieron centrarnos, en un primer momento, en Ana, a quien se le había practicado la intervención quirúrgica de ligadura de trompas de falopio sin su consentimiento, y en José, el médico que la realizó. Surgía del relato de ambos una cuestión relacional entre ellos, de médico–paciente, que se había mantenido por un lapso de tiempo prolongado desde hacía unos años. Desde allí se trabajó. Además de ello, desde el discurso de Ana se apreciaban las emociones que fueron emergiendo, que se identificaban con el enojo por haber padecido una intervención no deseada que la limitaba en un futuro a su deseo maternal reproductivo, y la tristeza que le generaba esta circunstancia porque expresaba que quizás podría haber tenido otra hija o hijo. En íntima vinculación con estas emociones, afloró también su necesidad de reparación.

Agenda de trabajo

Los puntos de agenda, es decir, aquellos traídos por las partes al inicio y durante el desarrollo del proceso de mediación, y que desde mi rol de mediadoratomé como eje poniéndolos a disposición de las partes para la conformidad con su tratamiento, fueron: 1) los intercambios en la comunicación entre paciente, médico, obra social y centro de salud interviniente; 2) el aspecto vinculado a una posible violencia obstétrica analizando esta situación desde una perspectiva de género; 3) la cuestión de estigmatización del médico actuante; 4) las consecuencias generadas por la intervención médica para Ana.

En cuanto al primer punto de agenda, se efectuaron diferentes intervenciones desde lo exploratorio, con preguntas aclaratorias, circulares y reflexivas que permitieron conocer, por un lado, la mecánica de comunicación entre paciente, médico, obra social y centro de salud intervinientes, tanto en el aspecto estrictamente referido a la salud como al administrativo vinculado a la intervención quirúrgica. Asimismo, durante el abordaje se pudo conocer que Ana había realizado una consulta relacionada a la extirpación de quistes intrauterinos y a una posible ligadura de trompas de falopio; también surgió que al avanzar en todos los trámites administrativos con la clínica médica y la obra social, Ana había efectuado la presentación del consentimiento informado únicamente para la extracción de los quistes y no así para la ligadura de trompas; al mismo tiempo, de la exploración realizada surgió que José tenía en su registro el interés de Ana de realizarse ambas intervenciones quirúrgicas y que no se efectuó una consulta con el área de administración sobre los consentimientos presentados; por su parte, la clínica tampoco comunicó al médico, al momento de la operación, que el consentimiento informado presentado se refería solamente a la extirpación de quistes.

En los relatos, José agregó que la información que le habían transmitido era la aprobación de la intervención quirúrgica por módulo y que por esta operación él no cobraba por extracción de quistes y ligadura de trompas sino que percibía una única suma remunerativa de la obra social por el acto quirúrgico.

Esto permitió avanzar en el segundo punto de agenda, es decir, sobre el aspecto vinculado a una posible violencia obstétrica, para lo cual se realizó un abordaje de esta situación desde una perspectiva de género. Se efectuaron entonces preguntas reflexivas que resultaron aclaratorias tanto para Ana como para las abogadas que la acompañaban, quienes despejaron que la intervención hubiese tenido un aspecto de ejercicio de violencia por parte del médico. En oportunidad de realizar un resumen sobre la reunión de ese momento, Ana expresó las emociones que la atravesaban y se pudo apreciar que aquel enojo y tristeza manifestados al comienzo de nuestros encuentros estaban mermando.

Aclarado este aspecto y a partir de las primeras expresiones de Ana, se llevó a cabo una exploración mediante preguntas efectuadas desde el enfoque restaurativo. Ante la consulta: “¿Cómo te sientes con lo que ha pasado?”, Ana pudo expresar que sentía diferentes emociones, que al momento de hacer la denuncia estaba muy enojada y triste y que ahora sentía que quería encontrar una salida a ese estado que la perturbaba.

Luego continúe preguntando: “¿Cómo te ha afectado a ti y a otras personas lo ocurrido?”. Esto facilitó que Ana pusiera en palabras la situación de malestar y diferencias que vivía con Lucas, su pareja, pudiendo expresar que esto había generado una discordia entre ellos por la imposibilidad de proyectar tener más hijos a partir de lo sucedido y que implicó la necesidad de expresarle a Lucas que transitaría este espacio de mediación de una manera protagónica ya que era la principal afectada. Ana señaló que esto requirió de extensas charlas familiares en las que hubo enojo, pelea, tristeza, llantos, hasta que pudieron consensuar de manera respetuosa que Ana participaría de la mediación con el acompañamiento de sus abogadas.

En la línea de continuar explorando desde el enfoque restaurativo le pregunté a Ana: “¿Qué ha sido lo más difícil para ti?”. Con ello emergió el llanto y el silencio que fue sostenido, acompañando esa emoción de tristeza para que luego pudiese expresar que lo más difícil para ella fue aceptar que no tendría más hijos cuando en realidad hubiese deseado un tercero porque le gustan las familias numerosas y, vinculado a ello, que esto se haya producido por un accionar que en nada se relacionaba con una decisión personal sino que, por el contrario, se debía a un mal manejo entre profesionales y las instituciones en perjuicio de su salud.

A partir de este relato pude preguntarle a Ana: “¿Qué necesitas que suceda a partir de ahora?”. Nuevamente hubo un momento de silencio, luego aclaró que sabía lo que quería pero necesitaba ordenar sus ideas y señaló que necesitaba que José comprendiese el alcance de lo sucedido, y que se modificara la manera de comunicación entre los profesionales de la salud y el área administrativa de la clínica para que no volvieran a suceder  acontecimientos como los que ella estaba atravesando. También agregó que, dadas las circunstancias que dificultaban reparar la situación a un estado anterior, necesitaba obtener alguna reparación sobre la que no tenía expectativas en particular, expresando que solicitaría el asesoramiento de sus abogadas y que también le gustaría escuchar qué podía ofrecer José al respecto.

José, que había escuchado atentamente este diálogo con Ana, manifestó que tenía también interés en expresarse. Se efectuaron a José algunas preguntas restaurativas, tales como: “¿Qué consecuencias tuvo para ti lo ocurrido?, ¿qué consecuencias imaginabas que tendría para Ana?, ¿qué pensás ahora de lo que ha pasado?, ¿qué puedes hacer para mejorar la situación?”. Todas estas preguntas se formularon en el interés de alcanzar un proceso restaurativo para las partes.

José, a partir de esto, pudo expresar que cuando culminó la cirugía se acercó a la habitación en la que se encontraba Ana, le manifestó que todo había salido bien y que no volvió a tener contacto con ella luego del alta médica, por lo que la denuncia lo sorprendió, y que hubiese preferido que conversaran. Agregó que al ser notificado de la denuncia se comunicó al teléfono de Ana para poder hablar de manera directa sobre la situación acontecida, disculparse y ofrecer alguna reparación pero que esto no fue posible debido a que atendió el esposo de Ana y le expresó que ella no tenía interés en establecer esa comunicación. José también pudo expresar que ahora comprendía que aquel no era el momento para hablar y que esta sí era una etapa adecuada porque entendía que los tiempos influyen en las relaciones personales. Con ello, señaló que comprendía las consecuencias que la situación había generado para Ana y que lamentaba que los hechos hubiesen ocurrido de esa manera. Señaló también que nunca le había ocurrido nada como esto en su ejercicio profesional y que no quisiera que esto volviese a ocurrirle a ninguna otra paciente. En esa línea, aclaró que siempre se limitó a su accionar médico, que consideraba que realizaba eficientemente pero que, sin lugar a dudas, algo debía modificarse en la comunicación con el área de administración del centro de salud, la obra social, él e inclusive el resto de los profesionales para que no acontecieran sucesos en los que se perjudicara la salud de las personas, para lo cual se comprometió a solicitar que en el futuro las indicaciones desde el área administrativa se cotejaran con la historia clínica y el profesional médico con anterioridad a realizarse la intervención quirúrgica. Manifestó también que ofrecía sus disculpas y que contaba con un seguro médico para el caso de que Ana requiriera una compensación a modo de reparación.

Luego de estas intervenciones restaurativas, fue posible que afloraran las revalorizaciones y los reconocimientos entre Ana y José, cuestiones que fueron trasladadas por ellos mismos a sus respectivos abogado y abogadas.

Con estos profesionales se efectuaron reuniones privadas en las que surgió el asesoramiento legal que brindaban para el caso y advertí que en sus posiciones surgía la necesidad de ganar a la contraparte. A partir de allí, los invité a imaginar una situación posible en la que estuvieran participando del proceso de mediación no en calidad de abogados, sino como ciudadanos de la comunidad de la que son parte. Aceptaron colocarse en esa escena. Con ello, trabajamos sobre las consecuencias de un abordaje con las partes en el sentido de ganador y perdedor (suma cero - propio de un paradigma sancionatorio). Seguidamente, les presenté otra escena consistente en trabajar con las partes en un abordaje donde el resultado sea ganar - ganar (suma variable - propia de un paradigma restaurativo^[5]), reflexionando sobre la posibilidad de una restauración satisfactoria en término de intereses y necesidades para las partes intervinientes.

Dialogamos sobre ambas escenas, y apreciaron la conveniencia de trabajar en la segunda línea, ya que la repercusión sería positiva para la comunidad. Con ello, manifestaron que el asesoramiento que brindarían sería con el objetivo de continuar en un proceso colaborativo.

Generadas estas movilizaciones, fue posible continuar con el diálogo entre Ana y José, evidenciándose que de sus relatos sobre las vivencias de cada uno en relación con esta situación se apreciaba la inclusión del otro. El hecho de considerar al otro en sus expresiones fue el corolario de las intervenciones restaurativas reflexivas que visualizó la interdependencia del aspecto relacional de ambos y la necesidad de considerar al otro para conseguir el mejor resultado en función de los intereses prioritarios de las partes como conocemos en el dilema del prisionero. Cabe destacar que tanto Ana como José demostraron su capacidad de expresar con claridad la pretensión de encontrar una solucionar en este espacio de mediación, ya que eran ellos mismos quienes se encontrarían por la localidad, en la clínica o en reuniones sociales con personas conocidas en común.

Además de la franqueza con la que expusieron sus intereses y emociones, pudieron también dejar la enseñanza de la ductilidad con la que se movían en los procesos dialógicos mantenidos en los diferentes encuentros, modificando el escenario de lo confrontativo a lo colaborativo.

A modo de adelanto, puedo expresar que ambas cuestiones fueron destacadas al finalizar el trabajo en sentido de reconocimiento por el trayecto restaurativo transitado por ellos mismos.

En lo referido al tercer punto de agenda, la cuestión de estigmatización del médico interviniente fue resuelta realizando parafraseo, preguntas reflexivas, circulares y desde intervenciones restaurativas referidas a: “¿cuál es tu necesidad al respecto?, ¿qué crees que pueden aportar otros?”.

 Estas acciones produjeron un cambio de visión hacia el médico. Ana manifestó que ella comentaría a su círculo de mujeres amigas que lo ocurrido tenía vinculación con una articulación de comunicación no adecuada entre todos los actores intervinientes y no una mala praxis médica, y agregó que la posibilidad de comprender esta circunstancia le había permitido transformar su enojo en el entendimiento de los multifactores que habían intervenido en la vivencia de la que fue parte. Sin lugar a dudas, lo puesto en palabras por Ana denotó la estampa restaurativa del proceso de diálogo mantenido en el espacio de mediación.

José, por su parte, expresó que para él sería suficiente que Ana pudiese transferir a otras mujeres su apreciación sobre lo ocurrido, ya que entendía que esto podría sanear la mirada que tendrían otras pacientes hacia él, sumado a que era considerado en términos generales un buen profesional.

A partir de allí, desde una tarea estratégica, subimos un nivel conceptual en el espacio de mediación, procurando el traspaso de una negociación entre adversarios a una dinámica colaborativa en la que todos pudieran ganar. Se abrió el diálogo, del cual emergió la satisfacción de intereses de cada parte y, en efecto dominó, emanó el trato amable y respetuoso dispensado entre todos los intervinientes.

El cuarto punto de agenda, es decir, aquellas consecuencias producidas por la actuación médica, fueron abordándose con la generación de estrategias e intervenciones, principalmente en el entendimiento de las vivencias de Ana mediante el ejercicio de que las partes se colocaran en el lugar del otro. Ello facilitó un diálogo y un transitar restaurativo que se evidenció tanto en el lenguaje gestual como analógico, que permitió que las emociones de Ana se modificaran a lo largo de los diferentes encuentros, dando lugar a trabajar la necesidad de reparación, que surgía como un aspecto en común de ambas partes que planteaban la importancia de un resarcimiento económico en favor de Ana. Para ello, fue preciso convocar a la compañía de seguros médicos desde donde se ofreció una suma indemnizatoria. El monto fue negociado teniendo en cuenta las implicancias de la intervención médica para Ana, lográndose un número satisfactorio para los intereses de todas las partes, lo cual coadyuvó también a la superación de la situación de controversia.

El abordaje integral de la conflictiva permitió el reconocimiento del otro y, al mismo tiempo, ser revalorizado. Luego de alcanzados estos elementos de la transformación de la situación de conflicto, las personas intervinientes demostraron actitudes de confianza y de fluida comunicación sobre las consecuencias que les generó a cada una transitar por esta experiencia restaurativa.

En esta línea, resulta oportuno recordar a Galtung, que expresa: “La humanidad tiene grandes experiencias positivas y negativas. Todos deben unirse a la construcción en ellas, donde quiera que se puedan encontrar”. ^[6] En la línea con lo expresado por el autor citado, advertí que las partes sortearon los preconceptos propios y aclararon las diferencias que los llevaron a la denuncia penal.

Posteriormente, se ponderaron las implicancias que se habían generado por la controversia. Se trabajó sobre las consecuencias personales y familiares que había tenido lo acontecido y, durante el diálogo fluido que seguían manteniendo, expresaron lo conveniente que hubiese sido que se articulara la comunicación de una forma distinta para evitar lo acontecido.

A partir de esta reflexión en la que todas las partes coincidían, acordaron de manera constructiva modos diferentes de actuación interna entre el médico, la administración de la clínica y la obra social como mecanismo para proceder ante intervenciones quirúrgicas que permitan disminuir el riesgo o desmedro en la salud de pacientes.

El abordaje de este trabajo insumió aproximadamente tres meses y permitió a las partes transitar el camino desde una lógica binaria hacia un acuerdo satisfactorio alcanzado por actitudes colaborativas e inclusivas, facilitadas por las intervenciones restaurativas realizadas.

Conclusiones

A modo de reflexión final, es posible formular dos preguntas que invitan a continuar pensando la práctica. La primera de ellas es si resultó útil mirar el conflicto desde la complejidad. Adelanto que la respuesta es afirmativa. Siguiendo a Lederach, quien plantea la complejidad del conflicto, continúo la metáfora de las plantas de frutillas, que tienen la particularidad de aparecer por encima de la tierra y por debajo son más grandes, activas y expansivas. Esta metáfora es utilizada por el autor para diferenciar episodio de epicentro. Refiere al episodio como la parte visible del conflicto. Su contenido manifiesto, en este caso, es la intervención médica de ligaduras de trompas no deseada por Ana. En cambio, epicentro es la parte invisible del conflicto, sus causas profundas: en esta situación, las emociones de Ana, el relacionamiento confrontativo de todas las partes al comienzo del proceso de mediación. Es el epicentro el contexto relacional donde se produce y se puede trabajar en la transformación del conflicto para alcanzar resultados restaurativos.

En este caso particular visualicé esta manera de abordar las causas estructurales de la situación de controversia, siguiendo también la metáfora de Lederach sobre tres niveles de enfoque que debe tener la lente desde donde miramos: lo cercano -la situación inmediata-, lo mediato -los patrones relacionales y el contexto, y lo lejano -estructural y cultural-. La transformación en el aspecto relacional requiere los tres niveles de enfoque^[7].

La segunda pregunta, para continuar reflexionando, es: ¿Consideramos la revalorización y el reconocimiento como momentos únicos o como procesos? Siguiendo a Baruch Bush y Folger en su propuesta de mediación transformativa se trabajó con la revalorización y el reconocimiento^[8]. Con la revalorización, se fortaleció la capacidad propia de cada una de las partes de enfrentar eventos que les fueran adversos, y la situación de conflicto en particular, y se avanzó luego con el reconocimiento, considerando la situación del otro.

En la implementación de procedimientos restaurativos, cuando se aborda el epicentro del conflicto, se procura la transformación de la interrelación de las partes, siendo la revalorización y el reconocimiento de vital importancia. Esto no implica un momento único que se presenta en la práctica restaurativa sino que, por el contrario, supone procesos que se evidencian con movilizaciones personales hacia el otro. Es por ello que esta circunstancia genera un desafío constante para mediadores: es deber realizar el ejercicio de observación y análisis de las movilizaciones y continuar trabajando en los procesos que se generan con esas intervenciones que facilitarán el camino para experiencias restaurativas enriquecedoras.